Meny

Meny

Ansökan om färdtjänst



xxxxxxxx-xxxx








Sökandens nuvarande färdsätt
Flerval





Hjälpmedel vid förflyttning * (obligatorisk)
Flerval








Behov av hjälp under färdtjänstresan
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats.
Behov av ledsagare * (obligatorisk)
Behov av ledsagare



Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten. * (obligatorisk)
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten.


Jag samtycker till att uppgifter om ett godkänt färdtjänsttillstånd kan översändas till Västra Götalandsregionen i syfte att underlätta bokning av sjukresa.  * (obligatorisk)
Jag samtycker till att uppgifter om ett godkänt färdtjänsttillstånd kan översändas till Västra Götalandsregionen i syfte att underlätta bokning av sjukresa.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. * (obligatorisk)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.






p

Kontakt

Senast ändrad: 2018-03-26 10.54

Ändrad av:

Dela sidan: Ansökan om färdtjänst

g q n C

p

Kontakt