Borås Stads logotyp
Borås Stads logotyp

Meny

Meny

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst
Här kan du ansöka om riksfärdtjänst. Observera att ansökan inte har gått igenom innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit.









Ange namn, telefonnummer och relation till den sökande

Ansökan avser * (obligatorisk)
Ansökan avser











Ändamålet ska vara rekreation, fritidsverksamhet eller enskild angelägenhet. Enskild angelägenhet ska vara av fritidskaraktär och inte avse resa till arbete, utbildning, sjukvård eller bekostas av det allmänna.

Beskriv på vilket sätt och i vilken utsträckning du har svårigheter att resa med 2:a klass tåg och buss på egen hand.

Ledsagare/ medresenär
Om resan inte kan genomföras på egen hand kan ansökan om rätt till kostnadsfri ledsagare göras. Medresenär kan i mån av plats följa med till självkostnadspris.
Behov av ledsagare * (obligatorisk)
Behov av ledsagare



Om du svarat ja på ovanstående fråga skriv vilket hjälpbehov av ledsagare som finns. Behovet ska vara knutet till själva resan och inte till vistelsen vid resmålet.
Jag önskar ta med medresenär * (obligatorisk)
Jag önskar ta med medresenär


Färdmedel, jag kan åka med: * (obligatorisk)
Färdmedel, jag kan åka med:










Hjälpmedel som måste tas med på resan: * (obligatorisk)
Ange yttre mått (bredd x längd) på rullstol och elmodped i rutan nedan.
Hjälpmedel som måste tas med på resan:








Ange bredd x längd

Jag samtycker att riksfärdtjänsthandläggare får kontakta hälso- och sjukvård samt kommun om ytterligare information behövs för utredning. * (obligatorisk)
Jag samtycker att riksfärdtjänsthandläggare får kontakta hälso- och sjukvård samt kommun om ytterligare information behövs för utredning.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga * (obligatorisk)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga




Läkarintyg/utlåtande * (obligatorisk)
Läkarintyg/utlåtande




Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande.

Senast ändrad: 2019-10-30 08.24

Ändrad av:

Dela sidan: Ansökan om riksfärdtjänst

g q n C