Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst
Här kan du ansöka om riksfärdtjänst. Observera att ansökan inte har gått igenom innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit. Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.

Fyll i för- och efternamn

Ange 12 siffror.
Adress och telefonnummer
Adress och telefonnummer





Finns det någon annan kontaktperson? * (obligatorisk)
Det är viktigt att vi kan få kontakt med dig, ange gärna någon annan kontaktperson.
Finns det någon annan kontaktperson?


Kontaktpersonens uppgifter:
Kontaktpersonens uppgifter:





Ange vilket språk du behöver tolk för
Ansökan avser * (obligatorisk)
Ansökan avser



Ändamålet ska vara rekreation, fritidsverksamhet eller enskild angelägenhet. Enskild angelägenhet ska vara av fritidskaraktär och inte avse resa till arbete, utbildning, sjukvård eller bekostas av det allmänna. (Obligatoriskt fält).

Ange vilken adress du vill resa från

Ange vilken ort du vill resa från

Ange vilken adress du vill resa till

Ange vilken ort du vill resa till

Tänk på att ansöka senast tre veckor innan avresa


Ange vilken adress du vill resa från. Om du inte önskar återresa ange X.

Ange vilken ort du vill resa från

Ange vilken adress du vill resa till

Ange vilken ort du vill resa till



Beskriv din funktionsnedsättning och din förmåga att resa med allmänna kommunikationsmedel. Dessa innefattar buss, tåg, flyg och båt.

Vilka färdsätt kan du åka med? * (obligatorisk)
Vilka färdsätt kan du åka med?










Gånghjälpmedel som måste tas med på resan: * (obligatorisk)
Ange yttre mått (bredd och längd) på rullstol och elmodped i rutan nedan.
Gånghjälpmedel som måste tas med på resan:








Ange bredd och längd
Ledsagare
Om resan inte kan genomföras på egen hand har du rätt att ansöka om ledsagare. Ledsagaren är endast med under själva färdens gång.
Behov av ledsagare * (obligatorisk)
Behov av ledsagare



Om du svarat ja på ovanstående fråga skriv vilket hjälpbehov av ledsagare som finns. Behovet ska vara knutet till själva resan och inte till vistelsen vid resmålet.
Jag önskar ta med medresenär  * (obligatorisk)
Fyll i önskat antal åt höger
Jag önskar ta med medresenär




Läkarintyg/utlåtande * (obligatorisk)
Läkarintyg/utlåtande




Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande.
Jag samtycker att riksfärdtjänsthandläggare får kontakta hälso- och sjukvård samt kommun om ytterligare information behövs för utredning. * (obligatorisk)
Jag samtycker att riksfärdtjänsthandläggare får kontakta hälso- och sjukvård samt kommun om ytterligare information behövs för utredning.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga * (obligatorisk)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga



Obs!
Ansökan har skickats iväg när du får ett meddelande på denna sida och till den e-postadress du eventuellt har angivit.
Ikon: pratbubblor

Om du har frågor kontakta:

Telefon:

Senast ändrad:

Ändrad av:

Dela sidan: Ansökan om riksfärdtjänst

Facebooksymbol LinkedInsymbol E-postsymbol
Ikon: tidning

Nyheter

Ikon: Kalender

Kalender