Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad

Särskilda rekommendationer för Västra Götaland förlängs till 6 juni

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst
Här kan du ansöka om riksfärdtjänst. Observera att ansökan inte har gått igenom innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit.

(Obligatoriskt fält)

Ange 12 siffror. (Obligatoriskt fält)
Adress och telefonnummer
Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.
Adress och telefonnummer





Finns det någon annan kontaktperson? * (obligatorisk)
Det är viktigt att vi kan få kontakt med dig, ange gärna någon annan kontaktperson. (Obligatoriskt fält)
Finns det någon annan kontaktperson?


Kontaktpersonens uppgifter:
Kontaktpersonens uppgifter:





Ange vilket språk du behöver tolk för
Ansökan avser * (obligatorisk)
Ansökan avser



Ändamålet ska vara rekreation, fritidsverksamhet eller enskild angelägenhet. Enskild angelägenhet ska vara av fritidskaraktär och inte avse resa till arbete, utbildning, sjukvård eller bekostas av det allmänna. (Obligatoriskt fält).

Ange vilken adress du vill resa från

Ange vilken ort du vill resa från

Ange vilken adress du vill resa till

Ange vilken ort du vill resa till

(Obligatoriskt fält)

(Obligatoriskt fält)

Ange vilken adress du vill resa från. Om du inte önskar återresa ange X.

Ange vilken ort du vill resa från

Ange vilken adress du vill resa till

Ange vilken ort du vill resa till



Beskriv på vilket sätt och i vilken utsträckning du har svårigheter att resa med 2:a klass tåg och buss på egen hand. (Obligatoriskt fält)

(Obligatoriskt fält)
Ledsagare/ medresenär
Om resan inte kan genomföras på egen hand kan ansökan om rätt till kostnadsfri ledsagare göras. Medresenär kan i mån av plats följa med till självkostnadspris.
Behov av ledsagare * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Behov av ledsagare



Om du svarat ja på ovanstående fråga skriv vilket hjälpbehov av ledsagare som finns. Behovet ska vara knutet till själva resan och inte till vistelsen vid resmålet.
Jag önskar ta med medresenär * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Jag önskar ta med medresenär


Färdmedel, jag kan åka med: * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Färdmedel, jag kan åka med:










Hjälpmedel som måste tas med på resan: * (obligatorisk)
Ange yttre mått (bredd och längd) på rullstol och elmodped i rutan nedan. (Obligatoriskt fält)
Hjälpmedel som måste tas med på resan:








Ange bredd och längd

Jag samtycker att riksfärdtjänsthandläggare får kontakta hälso- och sjukvård samt kommun om ytterligare information behövs för utredning. * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Jag samtycker att riksfärdtjänsthandläggare får kontakta hälso- och sjukvård samt kommun om ytterligare information behövs för utredning.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga



(Obligatoriskt fält)
Läkarintyg/utlåtande * (obligatorisk)
Läkarintyg/utlåtande




Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande.
Obs!
Ansökan har gått igenom när du får ett meddelande på denna sida och till den e-postadress du eventuellt har angivit.

Senast ändrad:

Ändrad av:

Dela sidan: Ansökan om riksfärdtjänst

Facebooksymbol Twittersymbol LinkedInsymbol E-postsymbol