Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad

Kuljetuspalvelua koskeva hakemus

Här kan du ansöka om färdtjänst.
Observera att ansökan inte har gått igenom innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit. Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.

(Obligatoriskt fält)

Ange 12 siffror. (Obligatoriskt fält)
Adress och telefonnummer
Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.
Adress och telefonnummer





Finns det någon annan kontaktperson? * (vapaaehtoinen)
Det är viktigt att vi kan få kontakt med dig, ange gärna någon annan kontaktperson. (Obligatoriskt fält)
Finns det någon annan kontaktperson?


Kontaktpersonens uppgifter:
Kontaktpersonens uppgifter:





Ange vilket språk du behöver tolk för

Ange diagnos och tidpunkt för insjuknande/skada. (Obligatoriskt fält)

Beskriv din förmåga att med/utan hjälpmedel förflytta dig på egen hand. Maximal gångsträcka, om och hur den påverkas av väderförhållande och väglag. (Obligatoriskt fält)

Beskriv din förmåga att stiga på/av buss och att åka med kollektivtrafiken. Avsaknad av förbindelser berättigar inte till färdtjänst. (Obligatoriskt fält)
Sökandens nuvarande färdsätt * (vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Sökandens nuvarande färdsätt






Hjälpmedel vid förflyttning * (vapaaehtoinen)
Ange yttre mått (bredd och längd) på rullstol och elmoped i rutan nedan.(Obligatoriskt fält)
Hjälpmedel vid förflyttning








Ange bredd och längd
Behov av hjälp under färdtjänstresan
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats.
Behov av ledsagare * (vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Behov av ledsagare



Behov av hjälp ska finnas under själva resan i fordonet, det är alltså inte behov av hjälp vid vistelsen på resmålet som åsyftas.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. * (vapaaehtoinen)
Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten. (Obligatoriskt fält)
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. * (vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.



(Obligatoriskt fält)

(Obligatoriskt fält)
Läkarintyg/utlåtande * (vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Läkarintyg/utlåtande




Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande
Obs!
Ansökan har gått igenom när du får ett meddelande på denna sida och till den e-postadress du eventuellt har angivit.
Ikon: pratbubblor

Yhteystiedot

Sähköposti:

Puhelin:

Viimeisin muutos:

Sivun virheistä ota yhteyttä: Jaana Isokoski

Tulostettava versio

Jaa sivu: Kuljetuspalvelua koskeva hakemus

Facebook LinkedIn E-post