Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Översätt, ikonSuomi
Högtalare

E-tjänst Ansökan om färdtjänst

Här ansöker du om färdtjänst. Ansökan har inte mottagits innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit. Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i. Handläggningstiden är upp till 8 veckor.
Observera!
Har du skyddade personuppgifter rekommenderar vi inte dig att söka via e-tjänst, utan i första hand ta kontakt med handläggare via vår växel 033-35 70 00.

(Obligatoriskt fält)

Ange 12 siffror. (Obligatoriskt fält)
Adress och telefonnummer
Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i. (Obligatoriskt fält)
Adress och telefonnummer





Behov av språktolk?
Behov av språktolk?


Person att kontakta
Vi som handlägger din ansökan kontaktar i första hand dig som ansökt. Här nedan har du även möjlighet att uppge en person som har kännedom om din situation och som vi kan kontakta för att inhämta uppgifter till utredningen.
Jag vill bli kontaktad i första hand och att angiven person kontaktas vid behov



Jag vill att angiven person kontaktas i första hand
Jag vill att angiven person kontaktas i första hand


Är du ställföreträdande, alltså god man, förvaltare eller ombud till personen som ansöker?
Bifoga registerutdrag längst ner i formuläret



Hur bor du? * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Hur bor du?





Bor du i en lägenhet som har portkod, skriv gärna den här.
I anslutning till din bostad finns: * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
I anslutning till din bostad finns:






Har du fyllt i att du har en trappa i anslutning till din bostad, ange antal steg.
Har du svårigheter att förflytta dig gående? * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Har du svårigheter att förflytta dig gående?


Behöver du stöd av annan person när du förflyttar dig? * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Behöver du stöd av annan person när du förflyttar dig?


Kan du förflytta dig i trappa? * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Kan du förflytta dig i trappa?




Skriv maximalt antal meter (Obligatoriskt fält)
Vilket/vilka hjälpmedel behöver du vid förflyttningar? * (obligatorisk)
Ange yttre mått (bredd och längd) på rullstol i rutan nedan (Obligatoriskt fält)
Vilket/vilka hjälpmedel behöver du vid förflyttningar?








Kan du resa med buss och tåg? * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Kan du resa med buss och tåg?




Hjälp från chauffören
Chauffören kan hjälpa dig till och från bostaden och in i bilen.
Hjälp från chauffören


Behov av hjälp under färdtjänstresan * (obligatorisk)
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats. (Obligatoriskt fält)
Behov av hjälp under färdtjänstresan



Behov av hjälp ska finnas under själva resan i fordonet, det är alltså inte behov av hjälp vid vistelsen på resmålet som menas.
Medicinskt utlåtande
Om handläggaren bedömer att ansökan behöver kompletteras med ett medicinskt utlåtande lämnas information om det i samband med utredningen. Det är den som ansöker som ansvarar för att skicka in utlåtande. För att underlätta utredningen kan ett medicinskt utlåtande bifogas i denna ansökan.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. * (obligatorisk)
Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten. (Obligatoriskt fält)
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.



(Obligatoriskt fält)

(Obligatoriskt fält)

Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande

Gäller dig som är ställföreträdare
Obs!
Ansökan har skickats iväg när du får ett meddelande på denna sida och till den e-postadress du eventuellt har angivit.
Ikon: pratbubblor

Om du har frågor kontakta:

Telefon:

Senast ändrad:

Ändrad av:

Skriv ut utskriftsvänlig version

Dela sidan: E-tjänst Ansökan om färdtjänst

Facebooksymbol LinkedInsymbol E-postsymbol
Ikon: tidning

Nyheter

  • En man sitter med en surfplatta i händerna Publicerad

    Anmäl ditt intresse för att låna en surfplatta

    Fyller du 75 år i år eller är äldre och bor i Borås kommun? Nu har du möjlighet att anmäla intresse för att låna en surfplatta och lär dig att använda den.
  • En ikon av en person med en pratbubbla. I pratbubblan är det en glödlampa Publicerad

    Sök bidrag från Stiftelsen G E Ågren

    Nu kan du eller din förening ansöka om bidrag från Stiftelsen G E Ågren. Bidragen ska användas för att skapa en meningsfull tillvaro för personer med intellektu...
  • Ingemar Skoog Publicerad

    Demensdagen - med Ingemar Skoog

    Demenssjukdom – när börjar den, hur kan den förebyggas och hur påverkas den av det förändrade åldrandet? Om detta pratar Ingemar Skoog, överläkare och professor...
Ikon: Kalender

Kalender

Alla nyheter
Kalender