Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Översätt, ikonSvenska
Högtalare

Kuljetuspalvelua koskeva hakemus

Här ansöker du om färdtjänst. Observera att ansökan inte har mottagits innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit. Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i. Handläggningstiden är upp till 8 veckor.

(Obligatoriskt fält)

Ange 12 siffror. (Obligatoriskt fält)
Adress och telefonnummer
Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.
Adress och telefonnummer





Behov av språktolk?
Behov av språktolk?


Person att kontakta
Vi som handlägger din ansökan kontaktar i första hand dig som ansökt. Här nedan har du även möjlighet att uppge en person som har kännedom om din situation och som vi kan kontakta för att inhämta uppgifter till utredningen.
Jag vill bli kontaktad i första hand och att angiven person kontaktas vid behov



Jag vill att angiven person kontaktas i första hand
Jag vill att angiven person kontaktas i första hand


Är du ställföreträdande, alltså god man, förvaltare eller ombud till personen som ansöker?
Bifoga registerutdrag längst ner i formuläret



Har du svårigheter att förflytta dig gående?
Har du svårigheter att förflytta dig gående?


Behöver du stöd av annan person när du förflyttar dig?
Behöver du stöd av annan person när du förflyttar dig?


Kan du förflytta dig i trappa?
Kan du förflytta dig i trappa?




Skriv maximalt antal meter
Vilket/vilka hjälpmedel behöver du vid förflyttningar? * (vapaaehtoinen)
Ange yttre mått (bredd och längd) på rullstol i rutan nedan.(Obligatoriskt fält)
Vilket/vilka hjälpmedel behöver du vid förflyttningar?







Ange både bredd och längd

Kan du resa med buss och tåg?
Kan du resa med buss och tåg?




Behov av hjälp under färdtjänstresan * (vapaaehtoinen)
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats.
Behov av hjälp under färdtjänstresan



Behov av hjälp ska finnas under själva resan i fordonet, det är alltså inte behov av hjälp vid vistelsen på resmålet som menas.
Medicinskt utlåtande
Om handläggaren bedömer att ansökan behöver kompletteras med ett medicinskt utlåtande lämnas information om det i samband med utredningen. Det är den som ansöker som ansvarar för att skicka in utlåtande. För att underlätta utredningen kan ett medicinskt utlåtande bifogas i denna ansökan.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. * (vapaaehtoinen)
Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten. (Obligatoriskt fält)
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. * (vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.



(Obligatoriskt fält)

(Obligatoriskt fält)

Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande

Gäller dig som är ställföreträdare
Obs!
Ansökan har skickats iväg när du får ett meddelande på denna sida och till den e-postadress du eventuellt har angivit.
Ikon: pratbubblor

Yhteystiedot

Puhelin:

Viimeisin muutos:

Sivun virheistä ota yhteyttä: Jaana Isokoski

Tulostettava versio

Jaa sivu: Kuljetuspalvelua koskeva hakemus

Facebook LinkedIn E-post