Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad

Ansökan om färdtjänst

Här ansöker du om färdtjänst. Observera att ansökan inte har mottagits innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit. Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.

(Obligatoriskt fält)

Ange 12 siffror. (Obligatoriskt fält)
Adress och telefonnummer
Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.
Adress och telefonnummer





Finns det någon annan kontaktperson? * (obligatorisk)
Det är viktigt att vi kan få kontakt med dig, ange gärna någon annan kontaktperson. (Obligatoriskt fält)
Finns det någon annan kontaktperson?


Kontaktpersonens uppgifter:
Kontaktpersonens uppgifter:





Ange vilket språk du behöver tolk för

Ange diagnos och tidpunkt för insjuknande/skada. (Obligatoriskt fält)

Beskriv din förmåga att med/utan hjälpmedel förflytta dig på egen hand. Maximal gångsträcka, om och hur den påverkas av väderförhållande och väglag. (Obligatoriskt fält)

Beskriv din förmåga att stiga på/av buss och att åka med kollektivtrafiken. Avsaknad av förbindelser berättigar inte till färdtjänst. (Obligatoriskt fält)
Sökandens nuvarande färdsätt * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Sökandens nuvarande färdsätt






Hjälpmedel vid förflyttning * (obligatorisk)
Ange yttre mått (bredd och längd) på rullstol och elmoped i rutan nedan.(Obligatoriskt fält)
Hjälpmedel vid förflyttning








Ange bredd och längd
Behov av hjälp under färdtjänstresan
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats.
Behov av ledsagare * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Behov av ledsagare



Behov av hjälp ska finnas under själva resan i fordonet, det är alltså inte behov av hjälp vid vistelsen på resmålet som åsyftas.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. * (obligatorisk)
Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten. (Obligatoriskt fält)
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. * (obligatorisk)
(Obligatoriskt fält)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.



(Obligatoriskt fält)

(Obligatoriskt fält)
Läkarintyg/utlåtande * (obligatorisk)
Utlåtande krävs för att bedömning ska kunna göras. (Obligatoriskt fält)
Läkarintyg/utlåtande



Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande

Obs!
Ansökan har skickats iväg när du får ett meddelande på denna sida och till den e-postadress du eventuellt har angivit.
Ikon: pratbubblor

Om du har frågor kontakta:

Senast ändrad:

Ändrad av:

Dela sidan: Ansökan om färdtjänst

Facebooksymbol Twittersymbol LinkedInsymbol E-postsymbol
Ikon: tidning

Nyheter

  • Anna Dunér från Göteborgs universitet och Angela Bångsbo från Högskolan i Borås är forskare i projektet med samtalsmattor i äldreomsorgen.

    Samtalsmattor testas i fullskalig studie

    Publicerad

    Vid demenssjukdom kan det vara svårt att fatta egna beslut. Äldreomsorgen i Borås, Marks och Tranemo kommuner deltar i ett forskningsprojekt som drivs av Högsko...
  • Ikoner i form av coronavirus på en rosafärgad bakgrund.

    Förnya ditt skydd mot covid-19

    Publicerad

    Du som är 65 år och äldre, eller minst 18 år och tillhör en riskgrupp, rekommenderas nu att ta en påfyllnadsdos mot covid-19. Även du som är 18 till 64 år och v...
  • Surfplatta

    Stort intresse för att låna surfplattor – anmälan stängd

    Publicerad

    Det var ett stort intresse när anmälan för seniorer att låna en surfplatta idag öppnade. Det fanns ett begränsat antal och nu är alla surfplattor utlånande.
Ikon: Kalender

Kalender