Meny

Meny

Ansökan om färdtjänst



xxxxxxxx-xxxx
User information








Sökandens nuvarande färdsätt
Multiple selection





Hjälpmedel vid förflyttning *
Multiple selection








Behov av hjälp under färdtjänstresan
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats.
Behov av ledsagare *



Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten. *


Jag samtycker till att uppgifter om ett godkänt färdtjänsttillstånd kan översändas till Västra Götalandsregionen i syfte att underlätta bokning av sjukresa.  *


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. *






p

Kontakt

Senast ändrad: 2018-03-26 10.54

Ändrad av:

Dela sidan: Ansökan om färdtjänst

g q n C

p

Kontakt