Meny

Meny

Ansökan om färdtjänst

Här kan du ansöka om färdtjänst.
Observera att ansökan inte har gått igenom innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit.






Ange namn, telefonnummer och relation till den sökande


Diagnos. Tidpunkt för insjuknande/skada.

Beskriv din förmåga att med/utan hjälpmedel förflytta dig på egen hand. Maximal gångsträcka, om och hur den påverkas av väderförhållande och väglag.

Beskriv din förmåga att stiga på/av buss och att åka med kollektivtrafiken.
Sökandens nuvarande färdsätt * (obligatorisk)
Sökandens nuvarande färdsätt






Hjälpmedel vid förflyttning * (obligatorisk)
Hjälpmedel vid förflyttning









Behov av hjälp under färdtjänstresan
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats.
Behov av ledsagare * (obligatorisk)
Behov av ledsagare



Behov av hjälp ska finnas under själva resan i fordonet, det är alltså inte behov av hjälp vid vistelsen på resmålet som åsyftas.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. * (obligatorisk)
Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. * (obligatorisk)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.




Läkarintyg/utlåtande * (obligatorisk)
Läkarintyg/utlåtande




Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande

p

Kontakt

Senast ändrad: 2019-06-27 07.30

Ändrad av:

Dela sidan: Ansökan om färdtjänst

g q n C

p

Kontakt