Meny

Meny

Ansökan om färdtjänst

Här kan du ansöka om färdtjänst. Observera att ansökan inte har gått igenom innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida och/eller i din e-postinkorg.







Ange namn, telefonnummer och relation till den sökande


Diagnos. Tidpunkt för insjuknande/skada.

Beskriv din förmåga att med/utan hjälpmedel förflytta dig på egen hand. Maximal gångsträcka, om och hur den påverkas av väderförhållande och väglag.

Beskriv din förmåga att stiga på/av buss och att åka med kollektivtrafiken.
Sökandens nuvarande färdsätt * (obligatorisk)
Multiple selection





Hjälpmedel vid förflyttning * (obligatorisk)
Multiple selection








Behov av hjälp under färdtjänstresan
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats.
Behov av ledsagare * (obligatorisk)
Behov av ledsagare



Behov av hjälp ska finnas under själva resan i fordonet, det är alltså inte behov av hjälp vid vistelsen på resmålet som åsyftas.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning. * (obligatorisk)
Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning.


Jag samtycker till att uppgifter om ett godkänt färdtjänsttillstånd kan översändas till Västra Götalandsregionen i syfte att underlätta bokning av sjukresa.  * (obligatorisk)
Jag samtycker till att uppgifter om ett godkänt färdtjänsttillstånd kan översändas till Västra Götalandsregionen i syfte att underlätta bokning av sjukresa.


Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. * (obligatorisk)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.




Läkarintyg/utlåtande * (obligatorisk)
Läkarintyg/utlåtande




Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande

p

Kontakt

Senast ändrad: 2018-12-21 10.23

Ändrad av:

Dela sidan: Ansökan om färdtjänst

g q n C

p

Kontakt