Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad
Logotyp för Borås Stad

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst
Här kan du ansöka om riksfärdtjänst. Observera att ansökan inte har gått igenom innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit. Fälten markerade med stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.
Ansökan ska vara handläggaren för riksfärdtjänst tillhanda senast 3 veckor innan avresedatum.

Fyll i för- och efternamn

Ange 12 siffror.
Adress och telefonnummer
Adress och telefonnummer






Om du behöver språktolk, ange vilket språk du behöver tolk för
Finns det någon annan kontaktperson? * (obligatorisk)
I första hand försöker vi kontakta dig som har ansökt. Här kan du även uppge en person som har kännedom om din situation och som vi kan kontakta för att inhämta uppgifter till utredningen om du som ansökt inte skulle vara anträffbar.
Finns det någon annan kontaktperson?


Kontaktpersonens uppgifter:
Kontaktpersonens uppgifter:





Är du ställföreträdande, alltså god man, förvaltare eller ombud till personen som ansöker?
Vänligen fyll i nedan uppgifter
Är du ställföreträdande, alltså god man, förvaltare eller ombud till personen som ansöker?






Beskriv avsikten med din resa. Ändamålet ska vara rekreation, fritidsverksamhet eller enskild angelägenhet. Enskild angelägenhet ska vara av fritidskaraktär och inte avse resa till arbete, utbildning, sjukvård eller bekostas av det allmänna. (Obligatoriskt fält).
Framresa
Fyll i information om var du ska resa ifrån och vart du ska resa till.

Ange vilken adress du vill resa från

Ange vilken ort du vill resa till

Om din byggnad har portkod, ange den här

Ange ett telefonnummer som vi kan ringa när vi ska hämta dig.
Avresedatum  * (obligatorisk)
Ange datum för avresa
Avresedatum

Ange vilken tid på dagen du helst vill påbörja resan

Ange om det finns någon särskild tid du måste passa på resmålet
Återresa
Fyll i information om var du ska resa ifrån och vart du ska resa till.

Ange vilken adress du vill resa från

Ange vilken adress du vill resa till

Om byggnaden har portkod, ange den här

Ange ett telefonnummer som vi kan ringa när vi ska hämta dig
Avresedatum * (obligatorisk)
Ange datum för återresan
Avresedatum

Ange vilken tid på dagen du helst vill påbörja återresan

Ange om det finns någon särskild tid du behöver passa vid resmålet
Ansökan om återkommande resor * (obligatorisk)
Jag avser att göra motsvarande resa flera gånger under kommande 12 månader.
Ansökan om återkommande resor



Reseersättning och färdsätt
Är du berättigad att få ersättning för din resa beviljas du reseersättning för det billigaste färdsättet som kan ta dig till resmålet. I första hand är utgångspunkten allmänna kommunikationer med ledsagare. Kommunen ger tillstånd för det färdsätt som ger lägst kostnad för kommunen, med hänsyn taget till dina behov.
Färdsätt
Vilket färdsätt ansöker du om?
Färdsätt






Behöver du hjälp av en annan person för att kunna genomföra resan med detta färdsätt? * (obligatorisk)
Behöver du hjälp av en annan person för att kunna genomföra resan med detta färdsätt?



Om du har ansökt om ett annat färdsätt, ange med vilket
Hjälpbehov under resa med allmänna kommunikationsmedel eller anpassat fordon
Här fyller du i information om eventuella funktionshinder och din reseförmåga

Beskriv ditt funktionshinder och hur det påverkar din förmåga att resa med allmänna kommunikationsmedel
Vilken hjälp behöver du för att klara av att resa med allmänna kommunikationsmedel? * (obligatorisk)
Vilken hjälp behöver du för att klara av att resa med allmänna kommunikationsmedel?








Om du behöver annan typ av hjälp, ange med vad
Behöver du hjälp inuti personbil eller anpassat fordon? * (obligatorisk)
Behöver du hjälp inuti personbil eller anpassat fordon?




Beskriv din gångförmåga. Till exempel hur långt du kan gå på egen hand utan hjälpmedel eller hur långt du kan ta dig med hjälpmedel som rullstol eller rollator.
Medicinskt utlåtande
Om handläggaren bedömer att ansökan behöver kompletteras med ett medicinskt utlåtande lämnas information om det i samband med utredningen. Det är personen som ansöker som ansvarar för att skicka in ett utlåtande. För att underlätta utredningen kan ett medicinskt utlåtande bifogas i denna ansökan.
Samtycke * (obligatorisk)
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggaren får kontakta hälso- och sjukvård samt kommun om ytterligare information behövs för utredning. Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten.
Samtycke



Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande.
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga * (obligatorisk)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga


Underskrift av sökande



Datum * (obligatorisk)
Datum
Underskrift av juridisk företrädare



Datum
Datum
Underskrift vårdnadshavare 1



Datum
Datum
Underskrift vårdnadshavare 2



Datum
Datum
Obs!
Ansökan har skickats iväg när du får ett meddelande på denna sida och till den e-postadress du eventuellt har angivit.

Personuppgifterna behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen. På https://boras.se/pub kan du läsa mer om hur Borås Stad hanterar personuppgifter.

Ikon: pratbubblor

Om du har frågor kontakta:

Telefon:

Senast ändrad:

Ändrad av:

Skriv ut utskriftsvänlig version

Dela sidan: Ansökan om riksfärdtjänst

Facebooksymbol LinkedInsymbol E-postsymbol
Ikon: tidning

Nyheter

  • En ikon av en person med en pratbubbla. I pratbubblan är det en glödlampa Publicerad

    Sök bidrag från Stiftelsen G E Ågren

    Nu kan du eller din förening ansöka om pengar från Stiftelsen G E Ågren. Stiftelsen delar ut bidrag för att personer med intellektuell funktionsnedsättning, som...
  • En solros mot blå himmel Publicerad

    Sök till Familjekollo 2024

    Borås Stad och Lutherska Missionskyrkan i Borås bjuder in ensamstående föräldrar med barn upp till 12 år till en veckas avkoppling och gemenskap på Familjekollo...
  • Yngre man med ljust hår.  Publicerad

    Återvändarbonus om du sommarjobbar hos oss

    Jobbade du som sommarvikarie inom äldreomsorg eller funktionshinderverksamhet förra sommaren? I så fall får du ett extra lönetillägg om du sommarjobbar minst fy...
Ikon: Kalender

Kalender

Alla nyheter
Kalender