Ansökningsformulär

Du kan ansöka om stöd genom att fylla i nedanstående formulär. När du trycker på Skicka-knappen går din ansökan iväg till Vård- och äldreförvaltningen myndighet. En biståndshandläggare kommer att kontakta dig för att starta en utredning av dina behov.

Mail name e-mail:

Förnamn * (obligatorisk)

Endast en person per ansökan

Efternamn * (obligatorisk)

Personnummer * (obligatorisk)

Adress * (obligatorisk)

Postnummer * (obligatorisk)

Postort * (obligatorisk)

Telefonnummer inkl riktnummer

Mobilnummer

E-postadress

Om du vill ha en e-postbekräftelse på din ansökan behöver du fylla i en e-postadress

Jag är * (obligatorisk)

Jag är

Sammanboende
Ensamboende

Jag ansöker om * (obligatorisk)

Orsak till ansökan * (obligatorisk)

Har du stöd från Borås Stad eller annan kommun idag? Ange vilket stöd

Kontaktuppgift om du har du stöd från annan kommun än Borås Stad

Namn på biståndshandläggare

Kontaktuppgift om du har du stöd från annan kommun än Borås Stad

Telefonnummer till biståndshandläggare

Finns behov av tolk

Ja
Nej

Om ja, vilket språk?

Om vi inte når dig, vem vill du att vi ska kontakta i första hand:

Skriv namn, relation och telefonnummer

Om vi inte når dig, vem vill du att vi ska kontakta i andra hand:

Skriv namn, relation och telefonnummer

Företrädare

God man
Förvaltare
Ombud med skriftlig fullmakt

Kontaktuppgifter till företrädare

Skriv namn, adress och telefonnummer

Utdrag/kopia på förordnandet och/eller fullmakten ska bifogas

Ort och datum för ansökan * (obligatorisk)

Annan person än den sökande har fyllt i ansökan

Skriv namn samt telefonnummer

Vi hanterar dina uppgifter enligt sekretesslagstiftningen och dataskyddsförordningen

Vi behandlar dina personuppgifter till exempel namn, personnummer, adress och uppgift om hälsa, för att kunna hantera din ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen. Dina personuppgifter hanteras i enlighet med dataskyddsförordningen utifrån den lagliga grunden allmänt intresse och myndighetsutövning. De uppgifter du lämnar Borås Stad kommer att hanteras av Vård- och äldreförvaltningen. Vård- och äldrenämnden är personuppgiftsansvarig för personuppgifterna. Om du har frågor, kontakta oss via e-post aldreomsorgmyndighet@boras.se eller via Borås Stads växel 033-35 70 00.

Om du har frågor kontakta:

Senast ändrad: 2022-05-02 11.22

Ändrad av:

Anette Nordberg

Skriv ut utskriftsvänlig version

Dela sidan: Ansökningsformulär

Nyheter

Vi önskar alla ett säkert nyårsfirande
Publicerad 1 månad sedan.

Nyårsfirandet innebär att en del av oss vill avfyra fyrverkerier. Det är en hantering förknippad med fest och glädje, men också med risker och ibland olägenhete...
Halkan orsakar förseningar med skolskjuts och färdtjänst
Publicerad 1 månad sedan.

På grund av blixthalka kommer flera fordon som kör skolskjuts och färdtjänst inte fram.
Flera utvecklingsområden inom Borås Stads funktionshinderverksamhet
Publicerad 1 månad sedan.

Brukare inom funktionshinderverksamheten har för sjunde året i rad svarat på frågor i en nationell brukarundersökning om hur de upplever det stöd som de får. Re...