Ansökan till VIP-kurs

Namn * (obligatorisk)

Här fyller du i ditt förnamn och efternamn.

Ålder * (obligatorisk)

Här fyller du i hur gammal du är.

Adress * (obligatorisk)

Här fyller du i din gatuadress, postnummer och postadress.

Telefonnummer * (obligatorisk)

E-post

Arbete eller daglig verksamhet

Här fyller du i ifall du har jobb eller daglig verksamhet och i så fall var.

Allergi eller specialkost

Här fyller du i ifall du är allergisk mot något eller behöver specialkost.

Varför vill du gå kursen?

Behov av anpassningar

Jag behöver bildstöd
Jag behöver vara i en mindre grupp
Jag behöver ha med stödperson
Jag behöver hjälp att läsa
Jag behöver hjälp att skriva

Kön * (obligatorisk)

Här fyller du ifall du identifierar dig som kvinna eller man.

Kön

Kvinna
Man

Jag kan dessa tider (kryssa i alla tider du kan) * (obligatorisk)

Om du har daglig verksamhet eller sysselsättning och går på VIP-kursen på din arbetstid, räknas det som jobb och du får din habiliteringsersättning.

Jag kan dessa tider (kryssa i alla tider du kan)

Måndag kl. 13-15
Onsdag kl. 17-19

Tisdag kl. 13-15
Torsdag kl. 13-15

Tisdag kl. 17-19

Jag har gått VIP-kursen tidigare * (obligatorisk)

Jag har gått VIP-kursen tidigare

Ja, delvis
Ja, hela
Nej

p